INTRODUCTION

En février 2014, le Comité permanent de la santé de la Chambre des communes (le « Comité ») a convenu

… d’entreprendre une étude, répartie sur un maximum de 10 réunions, des pratiques exemplaires et des obstacles fédéraux liés aux champs de pratique et à la formation des professionnels de la santé; pourvu que l’étude se concentre sur les trois aspects suivants : a) le rôle du gouvernement fédéral dans l’exercice des professions de la santé au Canada; b) la mise en valeur des pratiques exemplaires dans l’exercice de ces professions au pays et à l’étranger; et c) le rôle et le soutien du gouvernement fédéral en ce qui a trait à l’acquisition de compétences et à l’élaboration de programmes d’études[1].

Le Comité a tenu quatre réunions sur ces questions, en mars et avril 2014.

Le 24 février 2015, le Comité a adopté une motion disant que « le Comité tienne seulement deux réunions de plus pour entendre des témoins, le mardi 10 mars et le jeudi 12 mars, et que, dans la mesure du possible, le Comité étudie le projet de rapport de ses conclusions le mardi 21 avril 2015[2] ».

Le Comité a entendu au total 39 témoins, issus de 29 organismes représentant une grande variété de professionnels de la santé, et a reçu 16 mémoires. Le présent rapport se fonde sur les témoignages recueillis ainsi que sur la teneur des mémoires déposés.

DÉFINITION DES CHAMPS DE PRATIQUE

Faisant remarquer qu’il n’existe pas de consensus formel autour de la définition de « champ de pratique[3] », les témoins ont expliqué ce que ce concept signifie de leur point de vue[4]. Dans l’ensemble, les témoins l’ont décrit comme un mélange combinant les lois qui fixent l’étendue et les limites des activités autorisées pour chaque profession, la formation acquise grâce aux programmes de formation et dispensée par les établissements d’enseignement, ainsi que l’agrément accordé par tous les organismes de réglementation régissant les professions.

D’autres témoins, notamment des représentants gouvernementaux[5], ont fait valoir que le champ de pratique est aussi déterminé, dans une certaine mesure, par le champ d’emploi dans lequel se trouve un professionnel de la santé. Des témoins ont expliqué qu’il peut arriver que le champ de pratique ne cadre pas avec le « champ d’emploi[6] », que les champs de pratique changent au gré des pénuries de professionnels de la santé et d’autres facteurs[7], et ils ont parlé de la nécessité de fixer un ensemble de compétences pour chaque profession qui soit commun d’une province et d’un territoire à l’autre[8].

Les rôles et responsabilités des formateurs, des législateurs, des organismes de réglementation, des employeurs et des praticiens sont des thèmes qui reviennent souvent dans les différentes sections du présent rapport. D’ailleurs, le prochain grand chapitre du rapport traite du rôle du gouvernement fédéral à l’égard des champs de pratique des professionnels de la santé; s’ensuivent un tour d’horizon des « pratiques exemplaires » évoquées dans les témoignages et recensées dans les mémoires, puis une section consacrée à l’appui moins direct du gouvernement fédéral à l’élaboration de programmes et à la formation professionnelle dans les professions de la santé et les métiers connexes.

LE RÔLE DU GOUVERNEMENT FÉDÉRAL DANS LES CHAMPS DE PRATIQUE DES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ AU CANADA

Comme l’indique un mémoire présenté au Comité, « les champs d’exercice sont largement déterminés par les gouvernements provinciaux et territoriaux, et chacun d’entre eux a établi ses propres règlements encadrant ce que les groupes de professionnels de la santé sont habilités ou non à faire dans telle ou telle situation[9] ». Cependant, certaines responsabilités particulières relèvent plus directement de la compétence du gouvernement fédéral, notamment en ce qui a trait à la définition et à l’administration des champs d’activité des professionnels travaillant dans le milieu de la santé et des domaines connexes.

Alors qu’elle décrivait les multiples intervenants dans la définition des champs d’activité à l’échelle nationale et provinciale[10], une représentante de Santé Canada a expliqué au Comité que les gouvernements provinciaux sont responsables « des lois et des règlements s’appliquant aux professionnels de la santé; des mécanismes de paiement; de l’enseignement et de la planification des ressources humaines en santé, qui sont tous des facteurs ayant une incidence sur les champs d’activité[11] ».

Elle a aussi expliqué que le gouvernement fédéral joue un rôle de « soutien[12] » par l’intermédiaire « de la recherche, de la programmation des ressources humaines de la santé, des responsabilités réglementaires connexes et par son travail dans des champs d’activité établis pour la prestation des soins aux populations fédérales[13] ». Les prochaines sections du présent rapport portent d’ailleurs sur les populations sous responsabilité fédérale de même que sur une partie du cadre réglementaire fédéral ayant une incidence directe sur les champs de pratique des professionnels travaillant dans le milieu de la santé et des domaines connexes, dont l’Accord sur le commerce intérieur conclu entre les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux, la Loi réglementant certaines drogues et autres substances et le régime d’assurance-maladie complémentaire pour les fonctionnaires fédéraux. Les discussions entourant les initiatives fédérales en matière de planification et de coordination des ressources humaines en santé sont résumées dans une section suivante consacrée au rôle du gouvernement du Canada dans la planification et le perfectionnement des ressources humaines en santé.

A. SERVICES DE SANTÉ DESTINÉS AUX POPULATIONS SOUS RESPONSABILITÉ FÉDÉRALE

Le gouvernement fédéral est directement responsable des services de santé fournis à certaines populations, comme les membres des Forces armées, les anciens combattants, les détenus incarcérés dans les établissements pénitentiaires, les Premières Nations et les Inuits. Comme l’a fait remarquer une représentante du gouvernement fédéral, « en tant que fournisseur de services pour les populations [sous responsabilité fédérale] […] le gouvernement joue un rôle direct quant à la promotion d’approches novatrices en matière de prestation de soins, y compris en ce qui a trait aux champs d’activité[14] ».

Les recommandations visant les professionnels qui assurent des services aux populations sous responsabilité fédérale demandent l’intégration « des services de gestion des médicaments offerts par les pharmaciens[15] » ainsi que l’inclusion des chiropraticiens dans « des modèles intégrés axés sur la collaboration grâce auxquels il serait possible d’améliorer les programmes fédéraux – de meilleurs soins à moindre coût[16] ».

De manière plus générale, un témoin représentant l’Association canadienne de physiothérapie a décrit l’importance du Partenariat fédéral pour les soins de santé[17] pour assurer la coordination interministérielle sur ces questions. Le Comité recommande :

RECOMMANDATION 1

que le Partenariat fédéral pour les soins de santé intervienne auprès de toutes les parties intéressées afin de s’assurer de leur pleine participation aux efforts constants destinés à faciliter les partenariats stratégiques visant à améliorer les programmes, les modèles de soins interdisciplinaires et les politiques fondées sur des données probantes.

1. Forces armées et Anciens Combattants

Le colonel Hugh MacKay, médecin-chef adjoint pour les Forces canadiennes, a indiqué dans sa présentation devant le Comité que le médecin‑chef des Forces canadiennes supervise « toutes les activités cliniques, notamment l’étendue de la pratique, la répartition des groupes professionnels, l’éducation sanitaire et la formation en santé, la ventilation des ressources cliniques[18] ». Il a également parlé des complications liées aux différences entre les provinces et les territoires[19].

D’autres témoins ont expliqué que répondre aux besoins en santé des membres actifs des Forces canadiennes constitue un défi de taille en raison des troubles de santé mentale et plus particulièrement du syndrome de stress post-traumatique dont souffrent plusieurs[20]. Même si le colonel MacKay a précisé que l’on essaie de faire soigner ces gens « le plus près possible de leur domicile et de leur réseau de soutien familial[21], un autre témoin a souligné la nécessité d’offrir également des services à la famille des membres des Forces ainsi qu’aux autres personnes qui les soutiennent[22].

Le colonel MacKay a indiqué au Comité que les Forces canadiennes ont « des psychiatres militaires et des psychiatres civils qui travaillent dans [leurs] cliniques de santé mentale ou dans [leurs] centres de soins pour trauma et stress opérationnels[23] ». Un témoin représentant la Société canadienne de psychologie a parlé de l’utilité de l’intégration des psychologues dans les équipes de soins au service du ministère de la Défense nationale[24]. Le Comité recommande :

RECOMMANDATION 2

que le ministère de la Défense nationale envisage de revoir la composition de ses équipes de collaboration professionnelle en santé mentale – qui incluent les psychologues, les psychiatres, les travailleurs en santé mentale et les travailleurs sociaux –, afin de s’assurer que la prestation de services sur le théâtre des opérations et au pays réponde aux besoins de nos Forces armées.

Un témoin représentant l’Association chiropratique canadienne a dit au Comité que « nos soldats ont un accès inférieur aux soins chiropratiques que d’autres employés fédéraux » et que « [c]es soldats blessés deviennent des anciens combattants[25] ». Un autre témoin a déclaré qu’Anciens Combattants Canada « interdi[t] aux hygiénistes dentaires de pratiquer au plein potentiel de leur champ de pratique en ne permettant [de dispenser] aux anciens combattants que les services d’hygiène dentaire de base [26] ».

2. Service correctionnel Canada

La commissaire adjointe, Services de santé, de Service correctionnel Canada (SCC) a informé le Comité que l’agence « a recours aux services d’environ 1 250 employés du domaine de la santé de même qu’à des fournisseurs qui travaillent au sein d’équipes interdisciplinaires, notamment formées d’infirmiers et d’infirmières, de psychologues, de travailleurs sociaux, d’ergothérapeutes, de médecins généralistes, de psychiatres et de pharmaciens[27] ». Tout comme le ministère de la Défense nationale (MDN), SCC est présent dans l’ensemble des provinces et territoires et se heurte à « certains obstacles [qui l’]empêchent d’optimiser l’efficacité de la prestation des soins de santé[28] ». La représentante de SCC a expliqué au Comité que les difficultés entourant le transfert des autorisations d’exercer pour les professionnels de la santé ont pour effet de restreindre « considérablement la mobilité des professionnels agréés d’une région à l’autre du Canada, ce qui limite la possibilité d’avoir recours aux employés disponibles dans les régions où il y a des besoins[29] ». Comme ce problème a été soulevé par de nombreux témoins et organismes ayant déposé des mémoires, des recommandations pour le régler sont présentées dans la partie du présent rapport consacrée à la coordination pancanadienne des champs de pratique professionnelle.

D’autres témoins ont fait état des difficultés qu’éprouve SCC, notamment en matière de prestation de services de santé mentale. La porte-parole de la Société canadienne de psychologie a informé le Comité que SCC est le plus gros employeur de psychologues au Canada[30]. Par ailleurs, des représentants de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada[31] et du Conseil canadien des organismes de réglementation de la profession infirmière[32] ont décrit les problèmes particuliers auxquels est confronté le personnel infirmier travaillant dans les prisons pour couvrir les besoins des patients en soins de santé mentale. Une représentante de l’Association canadienne des ergothérapeutes a fait valoir que l’aide des membres de cette profession pourrait s’avérer utile pour répondre à ces besoins en santé mentale[33].

3. Premières Nations et Inuits

Une responsable de Santé Canada a décrit en ces termes le rôle du gouvernement fédéral dans la prestation de services de santé aux Premières Nations et aux Inuits :

Les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux ainsi que les partenaires autochtones s’emploient ensemble à améliorer les résultats en santé des Autochtones. Le rôle de Santé Canada consiste à soutenir les services de santé provinciaux et territoriaux dans le but d’offrir des programmes et des services de santé qui améliorent l’état de santé des Premières Nations et des Inuits. Pour s’acquitter de ce rôle, Santé Canada finance ou fournit directement des services de santé publique, de promotion de la santé et de prévention des maladies ainsi que des soins à domicile et communautaires, de lutte contre les toxicomanies et de promotion de la santé mentale à toutes les communautés des Premières Nations. Il fournit également des services de soins primaires à 85 communautés éloignées et isolées[34].

a. Collectivités rurales et éloignées

Parmi toutes les collectivités éloignées et isolées, beaucoup sont autochtones. Une responsable de Santé Canada a évoqué la difficulté de fournir des services de santé dans ces collectivités et expliqué combien leurs populations ont souvent besoin de soins primaires, alors qu’il n’y a pas de médecin[35].

Dans le même ordre d’idées, un témoin représentant l’Association canadienne des sages‑femmes a dressé un portrait de la situation dans ces collectivités éloignées où « les sages‑femmes ont un champ de pratique élargi et fournissent une large gamme de services pour répondre aux besoins de la population[36] ». Aussi, la représentante de cette association a décrit le besoin patent de services de sages‑femmes dans les collectivités autochtones, mais dénoncé un obstacle à leur embauche dans ces collectivités du fait que la « profession de sage‑femme n’est pas reconnue dans la structure des groupes professionnels sous les services de santé du Conseil du Trésor du Canada[37] ». Comme le propose l’Association, le Comité recommande :

RECOMMANDATION 3

que le Conseil du Trésor envisage d’ajouter le poste de sage-femme dans les sous-groupes professionnels qu’il a définis.

Beaucoup des défis à relever pour répondre aux besoins des collectivités rurales et éloignées, notamment des communautés des Premières Nations et inuites, tiennent à la difficulté d’y recruter et d’y retenir des professionnels du milieu de la santé et de domaines connexes[38]. Comme l’a fait remarquer une responsable de Santé Canada, « en moyenne, 30 % des postes d’infirmières sont vacants dans les collectivités éloignées et isolées[39] », ce qui force le ministère à recourir à la sous-traitance. Plusieurs témoins ont laissé entendre que le recrutement au sein de ces collectivités, particulièrement les collectivités des Premières Nations et inuites, contribuerait à la rétention des professionnels de la santé et à une plus grande stabilité de l’offre de prestataires de soins de santé dans ces milieux[40].

Une représentante de l’Association canadienne des écoles de sciences infirmières a expliqué au Comité que des mesures spéciales étaient prises pour que les régions éloignées, notamment les Territoires du Nord‑Ouest et le Nunavut, aient accès aux programmes des écoles en sciences infirmières « afin d’accroître le recrutement et le maintien d’étudiants autochtones dans [c]es programmes[41] ». Des témoins ont également fait des suggestions pour recruter des étudiants autochtones, entre autres, dans les collectivités rurales et éloignées pour certaines professions, comme celles de diététiste[42] ou de praticien en santé mentale[43].

La représentante du Collège des médecins de famille du Canada[44] et celle de l’Association canadienne des hygiénistes dentaires[45] ont fait valoir que des efforts particuliers doivent être déployés pour garantir l’accès aux services de santé dans les collectivités rurales et éloignées. À ce propos, SoinsSantéCAN a demandé que le gouvernement fédéral « [a]ssure l’accès à large bande des collectivités rurales et éloignées afin d’étendre les modèles de télésanté qui ont démontré leur utilité pour accroître l’accessibilité générale[46] ».

b. Programme des services de santé non assurés

Comme l’indique un rapport d’audit interne de Santé Canada :

Pour aider les peuples des Premières nations et les Inuits à atteindre un état de santé global comparable à celui des autres Canadiens, le Programme des services de santé non assurés (SSNA) de Santé Canada couvre une gamme limitée de médicaments, de soins dentaires, de soins de la vue, d’équipement médical et fournitures médicales, d’interventions d’urgence en services de santé mentale, ainsi que de transport à des fins médicales pour environ 926 400 membres des Premières Nations et Inuits admissibles[47].

La responsable de Santé Canada a fait état d’une révision récente des champs de pratique dans le cadre du Programme des services de santé non assurés (PSSNA) et de leur harmonisation avec ceux qu’imposent les provinces. Ainsi,

[p]armi les mesures qui sont mises en place, notons la mise en œuvre d’équipes de santé interdisciplinaires travaillant en collaboration; l’ajout de fournisseurs qui ne font actuellement pas partie des équipes de soins primaires, comme les techniciens en radiologie et les techniciens en pharmacie; la présence accrue d’infirmières praticiennes et, enfin, l’utilisation accrue des services de cybersanté[48].

Le Comité a appris également que certains professionnels ne sont pas autorisés à faire appel à l’ensemble de leurs champs d’activité selon les termes du PSSNA. Cela inclut les hygiénistes dentaires[49], les ergothérapeutes[50], les physiothérapeutes[51] et les sages‑femmes[52]. Le Comité a aussi été informé que la ministre de la Santé a entrepris, en 2014, une révision du PSSNA[53].

L’Association canadienne des hygiénistes dentaires a demandé que « le gouvernement fédéral agisse avec célérité pour assurer que tous les bénéficiaires du PSSNA puissent avoir le même accès aux soins de santé buccodentaire d’une région à l’autre du pays[54] », et l’Association canadienne de physiothérapie a pressé le gouvernement fédéral de « déterminer comment permettre aux professionnels d’exercer pleinement leur profession dans le cadre des programmes fédéraux comme le PSSNA, et de favoriser l’implantation de modèles de soins interdisciplinaires qui reflètent vraiment l’approche interdisciplinaire[55] ».

Le Comité recommande :

RECOMMANDATION 4

que Santé Canada revoie le rôle des hygiénistes dentaires, des ergothérapeutes, des physiothérapeutes et des sages‑femmes, dans le cadre du Programme des services de santé non assurés, afin d’améliorer sa capacité à fournir les services de santé requis dans les régions rurales et éloignées grâce à une équipe de soignants.

B. ACCORD SUR LE COMMERCE INTÉRIEUR

Selon un document du gouvernement fédéral de 2014 :

L’Accord sur le commerce intérieur (ACI), qui a été signé en 1994, régit la circulation des personnes, des biens, des services et des investissements à l’intérieur du Canada. Il s’agit d’un accord stratégique qui fixe un cadre pour la réduction des obstacles au commerce dans des secteurs spécifiques de l’économie. À la suite de l’entrée en vigueur de l’Accord de libre-échange nord-américain, la communauté des affaires du Canada préconisait la création d’un tel accord sur le commerce intérieur[56].

Le chapitre sept intitulé « Mobilité de la main-d’œuvre » a pour objet

d’éliminer ou de réduire les mesures adoptées ou maintenues par les Parties et qui restreignent ou entravent la mobilité de la main-d’œuvre au Canada et, en particulier, de permettre à tout travailleur accrédité pour exercer un métier ou une profession par un organisme de réglementation d’une Partie d’être reconnu comme qualifié par l’ensemble des autres Parties pour exercer ce métier ou cette profession[57].

Ce chapitre « s’applique aux mesures adoptées ou maintenues par une Partie concernant [...] les exigences en matière de reconnaissance professionnelle, autres que les exigences de résidence, applicables aux travailleurs en vue de l’exercice d’un métier ou d’une profession ou de l’utilisation d’un titre réservé, et les normes professionnelles[58] ». L’imposition d’une exigence en matière de formation, d’éducation ou d’expérience supplémentaire peut être justifiée lorsqu’une Partie est en mesure de démontrer :

• a)     l ’existence d’une différence significative entre le champ d’exercice d’une profession ou d’un métier pour lequel le travailleur cherche à être accrédité dans son territoire, et le champ d’exercice de la profession ou du métier pour lequel le travailleur a été accrédité par l’organisme de réglementation d’une autre Partie;
• b)    en raison de cette différence, le travailleur n’a pas la compétence, les connaissances dans un domaine ou l’aptitude nécessaires pour exercer dans le champ de pratique de la profession ou du métier pour lequel le travailleur cherche à être accrédité[59].

Dans un mémoire qu’il a présenté après la comparution de ses représentants devant le Comité, Santé Canada a écrit :

Avec la mise en œuvre récente des dispositions du chapitre 7 sur la mobilité de la main-d’œuvre de l’Accord sur le commerce intérieur (ACI), il y aura une plus grande cohérence dans les champs d’exercice entre les provinces et territoires pour augmenter la libre circulation des travailleurs […] On prévoit que cela donnera lieu à une amélioration de l’efficacité et de la productivité, puisque les provinces et les territoires reconnaîtront mutuellement les travailleurs qualifiés sans exiger de passer des examens ou tests d’évaluation ni de formation supplémentaire, à moins que cette exigence soit fondée sur un objectif légitime, comme la santé, la sécurité ou la protection des consommateurs[60].

Des témoins s’occupant de la réglementation des professions de médecin[61], infirmier et infirmière[62] et dentiste[63] ont fait état des progrès à l’égard du respect des dispositions de l’Accord sur le commerce intérieur. Cependant, parmi les 14 « exceptions approuvées, par profession », 9 concernent des professions de la santé ou connexes, comme celles d’ambulancier paramédical, de psychologue, de sage-femme ou d’hygiéniste dentaire[64].

Par exemple, un témoin de la Société canadienne de psychologie a expliqué au Comité que les dispositions relatives à la mobilité des psychologues de l’ACI se fondent sur les normes « les moins rigoureuses » d’accès à la profession, qui varient d’une région à l’autre du pays, « plutôt que sur celles, très strictes, établies et maintenues par les sociétés canadienne et américaine de psychologie […] et qui définissent le cadre de la formation en psychologie dans toute l’Amérique du Nord[65] ». Le Comité recommande :

RECOMMANDATION 5

que le gouvernement fédéral travaille avec les provinces et les territoires afin de revoir les dispositions de l’Accord sur le commerce intérieur pour harmoniser les règles relatives à la reconnaissance des titres de compétence des psychologues, tout en maintenant les exigences permettant de s’assurer que ces professionnels ont la formation requise pour exercer.

L’organisme SoinsSantéCAN a demandé que le gouvernement fédéral joue un rôle de coordinateur afin d’améliorer les effets de l’ACI; il a proposé que Santé Canada travaille avec lui et d’autres pour « une harmonisation plus poussée des dispositions des lois et des réglementations en vigueur au pays » et a ajouté que « [c]ela conforterait également l’Accord sur le commerce intérieur (ACI) qui vis[e] à éliminer les barrières interprovinciales permettant la libre circulation des travailleurs de la santé et d’autres intervenants en accroissant l’efficacité globale des marchés du travail[66] ».

Des représentants de quelques groupes professionnels faisant l’objet d’exceptions approuvées ont parlé des problèmes plus importants à régler pour faciliter la mobilité de la main‑d’œuvre. Plusieurs de ces problèmes tiennent aux différences entre les champs d’activité; ils sont d’ailleurs traités dans la partie du présent rapport consacrée à la coordination pancanadienne des champs de pratique professionnelle.

C. LOI RÉGLEMENTANT CERTAINES DROGUES ET AUTRES SUBSTANCES ET RÈGLEMENTS PRIS EN VERTU DE CETTE LOI

Une responsable de Santé Canada a expliqué au Comité que la Loi réglementant certaines drogues et substances du gouvernement fédéral (la « Loi ») « aide les professionnels de la santé à appliquer l’ensemble de leurs connaissances dans l’exercice de leur profession, tel qu’indiqué dans les lois provinciales et territoriales[67] », faisant référence plus précisément aux modifications réglementaires apportées en 2012 conformément à la Loi pour illustrer ses propos[68].

Le Règlement sur les nouvelles catégories de praticiens[69] pris en vertu de la Loi permet aux sages‑femmes, au personnel infirmier praticien et aux podiatres de prescrire certaines substances réglementées, à condition d’être déjà autorisés à le faire dans la province où ils exercent leur profession.

Ce règlement était jugé nécessaire, car même si les provinces avaient reconnu un champ d’activité élargi pour ces groupes de professionnels dans leurs lois, et notamment la possibilité de prescrire certaines substances réglementées, la Loi ne permettait qu’aux médecins, aux vétérinaires et aux dentistes habilités de prescrire ou d’utiliser des substances réglementées dans le cadre de leurs activités[70]. Les sages‑femmes, le personnel infirmier praticien et les podiatres n’étaient donc pas habilités à prescrire des narcotiques, à moins que la Loi ne les y ait autorisés.

Dans son témoignage devant le Comité, la représentante de l’Association des pharmaciens du Canada a fait remarquer que ce pouvoir n’avait pas été accordé aux pharmaciens et a suggéré qu’il le soit, en vertu du règlement en question[71].

Tout en saluant le travail de Santé Canada pour avoir réussi à faire changer la Loi, un témoin a fait observer que

[c]es efforts ne réussissent cependant pas à assurer la collaboration à l’échelle du pays et, par conséquent, à mettre ces changements en œuvre plus rapidement. À l’heure actuelle, environ la moitié du pays est en mesure d’appliquer ces dispositions en vertu des lois provinciales et territoriales. L’autre moitié poursuit ses efforts en ce sens […] Mais l’adoption se fait à pas de tortue. S’il existait une table fédérale-provinciale-territoriale qui cherchait à harmoniser les façons de faire pour qu’on finisse par s’entendre à leur sujet, nous considérons que l’adoption serait plus rapide[72].

Dans le mémoire qu’elle a remis au Comité, l’Association médicale canadienne a donné d’autres exemples d’élargissement inégal à l’échelle du pays du champ de pratique de plusieurs groupes de professionnels[73]. À l’appui de la solution proposée par l’Association, le Comité recommande :

RECOMMANDATION 6

que le gouvernement fédéral collabore avec les instances provinciales et territoriales et les associations de professionnels de la santé à la promotion d’une approche pancanadienne cohérente concernant l’élargissement des champs d’exercice.

La section du présent rapport portant sur la coordination pancanadienne des champs de pratique professionnelle traite de la façon dont le gouvernement fédéral pourrait favoriser une plus grande harmonisation des champs de pratique entre les provinces et les territoires.

Un autre témoin a souligné le fait que les dispositions législatives n’ont pas « prévu l’aspect surveillance et contrôle », et a recommandé l’instauration d’un « système de surveillance national » dans la Loi afin de régler le problème de la mobilité interprovinciale des professionnels de la santé[74].

D. RÉGIME D’ASSURANCE-MALADIE COMPLÉMENTAIRE POUR LES FONCTIONNAIRES FÉDÉRAUX

Des témoins ont identifié d’autres obstacles administratifs, dans les programmes fédéraux, susceptibles de limiter la capacité des professionnels travaillant dans le milieu de la santé et des domaines connexes d’offrir des services optimaux aux patients admissibles. La représentante de l’Association canadienne des ergothérapeutes a proposé que le Régime de soins de santé de la fonction publique[75] soit élargi pour inclure l’ergothérapie[76]. Une recommandation semblable a été faite pour les soins diététiques[77].

D’autres témoins ont fait état de plusieurs autres obstacles de nature générale dans ce régime et divers autres programmes de santé administrés par le gouvernement fédéral (et le secteur privé) :

Il y a beaucoup de choses dans ce [régime d’assurance‑maladie complémentaire pour les fonctionnaires] qui n’ont aucun sens et qui retardent l’accès aux traitements et aux professionnels[78].

En particulier, plusieurs témoins ont fait valoir que le fait d’exiger qu’un patient ne puisse consulter certains professionnels de la santé que sur recommandation d’un médecin impose une restriction sur le champ d’activité qui n’est pourtant prévue dans aucun règlement ni aucune loi[79]. Un témoin représentant les physiothérapeutes a cité une étude selon laquelle « les compagnies d’assurance exigent que les patients leur fournissent des billets de médecin, des recommandations et des prescriptions pour rembourser les services de physiothérapie, d’ergothérapie ou autres afin de réduire les coûts », mais a ajouté que « [beaucoup de choses] retardent l’accès aux traitements et aux professionnels[80] ». Le Comité recommande :

RECOMMANDATION 7

que le gouvernement fédéral revoie l’exigence concernant le renvoi de patients par des médecins vers des services de santé couverts par le Régime de soins de santé de la fonction publique, afin de s’assurer que l’accès aux soins demeure approprié.

De même, une représentante de l’Association des infirmières et infirmiers du Canada s’est demandé pourquoi les médecins doivent signer des formulaires de demande liés à des programmes administrés par le gouvernement fédéral, comme le certificat pour le crédit d’impôt pour personnes handicapées, la demande de prestations d’invalidité du Régime de pensions du Canada, la demande de prestations d’assurance-emploi et la demande de prestations en vertu de la Loi sur la pension de la fonction publique[81]. Le Comité recommande :

RECOMMANDATION 8

que le gouvernement fédéral revoie la capacité des infirmiers et infirmières praticiens à être signataires autorisés dans le cadre des programmes fédéraux d’impôt et de prestations, afin de permettre aux Canadiens de se prévaloir rapidement de prestations ayant une incidence sur leur santé.

PRATIQUES EXEMPLAIRES EN MATIÈRE D’UTILISATION DES CHAMPS D’ACTIVITÉ

A. ÉQUIPES INTERPROFESSIONNELLES

L’Association des facultés de médecine du Canada a décrit une initiative qui « avait pour but d’étudier en profondeur la formation des médecins (MD), d’évaluer les besoins sociétaux actuels et futurs et d’identifier les changements à apporter pour en favoriser l’harmonisation[82] ». Une des recommandations qui en découle consiste à faire progresser « la pratique interprofessionnelle et intraprofessionnelle[83] ». Beaucoup de témoins ont vanté les mérites de ces pratiques, aussi appelées pratiques « d’équipe », indiquant qu’elles permettent de mieux répondre aux besoins des patients[84], et citant des initiatives pour former les professionnels à cette approche et développer leurs compétences[85].

D’autres témoins ont abordé les difficultés entourant la détermination et la réglementation des champs de pratique au sein des équipes multidisciplinaires. Par exemple, la représentante du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a décrit les efforts continus déployés pour établir un cadre de réglementation interprofessionnelle[86]. D’autres témoins ont souligné les défis liés aux approches collaboratives lorsque les praticiens de la santé sont payés pour les services qu’ils donnent à leurs patients[87], tandis que certains professionnels de la santé et de domaines connexes non couverts par les régimes provinciaux d’assurance-maladie doivent se faire payer par les patients[88]. Un autre témoin a parlé de l’incidence que pourrait avoir ce modèle sur les effectifs nécessaires dans le secteur de la santé[89], une question traitée plus en profondeur dans la section du présent rapport consacrée à la planification des ressources humaines en santé.

Les témoignages recueillis et les mémoires déposés plaident en faveur de l’intervention du gouvernement fédéral à l’appui de ces pratiques[90], notamment par le financement des travaux de recherche et d’évaluation de cette approche[91]. Par conséquent, le Comité recommande :

RECOMMANDATION 9

que le gouvernement fédéral, par l’intermédiaire de Santé Canada, collabore avec les gouvernements provinciaux et territoriaux à l’élaboration, à la mise en œuvre et à l’évaluation d’approches axées sur les équipes interprofessionnelles dans la prestation de soins de santé primaires, et qu’il appuie la recherche dans ce sens.

B. COORDINATION PANCANADIENNE DES CHAMPS DE PRATIQUE PROFESSIONNELLE

La plupart des témoins ont expliqué au Comité que les variations entre les champs de pratique des provinces et des territoires tiennent aux différences dans les programmes de formation, aux exigences en matière d’agrément et aux dispositions réglementaires, notamment en raison de l’éventail des compétences requises pour chaque profession. Tel que mentionné précédemment, le recours à des équipes multidisciplinaires dans de nombreux établissements de soins fait que le rôle de chaque membre de l’équipe peut être appelé à changer.

Plusieurs témoins et mémoires ont fait état des différences dans les champs de pratique au Canada[92]. Les associations nationales de pédagogues et de praticiens, ainsi que les organismes de réglementation, ont reconnu le rôle prépondérant des gouvernements provinciaux et territoriaux dans la détermination des champs de pratique, et ont demandé que le gouvernement fédéral continue d’appuyer les efforts de renforcement et d’harmonisation des champs de pratique au pays[93].

De plus, des représentants d'organismes fédéraux responsables des services de santé ont aussi défendu l’importance d’une plus grande « normalisation » des champs de pratique[94].

À l’appui des propositions des témoins, le Comité recommande donc :

RECOMMANDATION 10

que le gouvernement fédéral, en collaboration avec les provinces et les territoires, favorise l’harmonisation pancanadienne des champs de pratique.

Le Comité a appris que les nouvelles technologies de communication pourraient favoriser la mobilité des Canadiens et des professionnels de la santé grâce au développement et à la mise en œuvre des dossiers médicaux électroniques, permettant ainsi aux professionnels de l'ensemble des provinces et des territoires de mettre en commun l’information.

Un témoin du MDN a déclaré au Comité qu’il existe déjà des dossiers médicaux électroniques totalement fonctionnels pour les membres des Forces canadiennes, et que l’expérience en la matière est partagée avec d’autres au sein du gouvernement fédéral[95]. Des témoins d’autres organismes ont souligné l’importance de l’établissement de dossiers médicaux électroniques dans leur propre travail[96]. Par conséquent, le Comité recommande :

RECOMMANDATION 11

que le gouvernement fédéral continue de travailler avec les gouvernements provinciaux et territoriaux et autres parties intéressées à l’établissement des dossiers médicaux électroniques partout au Canada.

D’autres témoins ont expliqué comment les nouvelles technologies de communication leur servent à étendre la portée de leurs services[97].

C. RECONNAISSANCE ET UTILISATION DES APPROCHES PARALLÈLES EN SANTÉ

Des témoins ont parlé au Comité d’approches et de professions faisant appel à des modes de prestation de soins de santé parallèles. Un témoin a décrit en ces termes ce qu’elle considérait comme des limitations aux approches courantes :

Le système actuel est axé sur le diagnostic et le traitement de la maladie, et peu de ressources sont consacrées à la prévention. En fait, ce sont les médecins et l’équipe de professionnels de la santé qui doivent nettoyer les dégâts quand les patients développent des maladies graves ou chroniques, n’ayant peut-être pas appris à prendre soin d’eux-mêmes de manière convenable ou optimale[98].

La représentante du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a décrit la collaboration croissante entre les praticiens ayant adopté des approches parallèles et ceux s’en tenant à des méthodes plus conventionnelles, « surtout lorsqu’on travaille auprès des populations autochtones ou qui vivent dans des collectivités rurales éloignées[99] ». Un autre témoin a laissé entendre qu’en l’absence de réglementation, « la qualité des soins fluctue beaucoup » quand ces soins sont dispensés par des professionnels des soins de santé parallèles, et a ajouté que le gouvernement fédéral doit intervenir afin de déterminer si oui ou non une profession est réglementée, car cela a une incidence sur le respect voué à celui qui la pratique[100].

Le Comité a entendu également deux témoins ayant recours à des modes de prestation de soins parallèles, qui font appel tous les deux à des approches et à des pratiques de médecine conventionnelle et parallèle. Le D^r John Cline a proposé l’intégration de « la médecine fonctionnelle dans les programmes de formation et la pratique des professionnels de la santé dans l’ensemble du Canada[101] ». Il a dit au Comité que « la médecine fonctionnelle s’attaque aux causes sous-jacentes des maladies dans le cadre d’une approche axée sur les systèmes et engageant le patient et le praticien dans un partenariat thérapeutique[102] ».

Le Comité a aussi recueilli le témoignage du représentant de Pure North S’Energy, qui a fait état des économies considérables pour le système de soins de santé réalisées grâce à son programme, qui repose sur des « interventions cliniques simples et efficaces axées sur la prévention[103] ». Ces interventions incluent « la prise de vitamine D3 et de multivitamines et suppléments minéraux de grande qualité, l’éducation en matière de santé et le retrait sécuritaire des amalgames dentaires au mercure[104] ».

RÔLE DU GOUVERNEMENT FÉDÉRAL DANS LA PLANIFICATION ET LE PERFECTIONNEMENT DES RESSOURCES HUMAINES EN SANTÉ

Un témoin a décrit le rythme des changements récents qui affectent les ressources humaines en santé et évoqué la nécessité de faire une meilleure planification en ces termes :

On a accordé peu d’attention à l’impact des changements systémiques et organisationnels survenus au cours des 10 dernières années sur les ressources humaines du secteur de la santé[105].

Dans un mémoire qu’il a remis au Comité après la comparution de ses témoins, Santé Canada a décrit deux volets – la Stratégie pancanadienne relative aux ressources humaines en santé et l’Initiative relative aux professionnels de la santé diplômés à l’étranger – d’un important programme de financement, soulignant que ce sont deux activités de soutien dans le secteur des ressources humaines en santé[106]. Ce sont deux des sujets examinés plus en profondeur dans les prochaines sections du présent rapport.

A. PLANIFICATION DES RESSOURCES HUMAINES EN SANTÉ

Des témoins ont décrit les initiatives de planification des ressources humaines dans lesquelles le gouvernement fédéral joue un rôle central, notamment avec le Comité consultatif fédéral‑provincial‑territorial sur la prestation des soins de santé et les ressources humaines[107] et le Groupe de travail sur la planification des effectifs médicaux[108]. Plusieurs témoins ont recommandé que le gouvernement fédéral joue un rôle moteur dans la collecte d’information sur les ressources humaines en santé et la planification de ces ressources[109], tandis que d’autres ont proposé que le gouvernement s’engage dans ces initiatives et les appuie[110]. En particulier, la représentante du Collège royal des médecins et chirurgiens du Canada a évoqué la création « [d’]un institut ou [d’]une agence pancanadiens ou nationaux […] [qui] serviraient à mobiliser les avantages et les forces des apprentissages, des éléments probants et des expériences des provinces, des territoires, des organismes professionnels et des chercheurs[111] ».

À l’appui des propositions de ces témoins, le Comité recommande :

RECOMMANDATION 12

que le gouvernement fédéral travaille avec les gouvernements provinciaux et territoriaux et d’autres intervenants intéressés afin de prendre la mesure des défis liés à la planification des ressources en santé, particulièrement dans les régions rurales et éloignées, et de faciliter la mise en commun de pratiques exemplaires et des données sur la planification.

B. INTÉGRATION DES PROFESSIONNELS DE LA SANTÉ DIPLÔMÉS À L’ÉTRANGER

Une représentante de Santé Canada a expliqué au Comité qu’en matière d’intégration du personnel infirmier et des médecins formés à l’étranger, le ministère a travaillé en collaboration

avec Citoyenneté et Immigration Canada, Emploi et Développement social Canada, les écoles de médecine et de sciences infirmières, et les conseils scolaires. Nous travaillons de concert depuis des années pour faire tomber ces barrières, tout en veillant à ce que les travailleurs formés à l’étranger satisfassent aux normes que les médecins, les infirmières et les autres travailleurs de la santé doivent respecter au Canada[112].

Dans un mémoire présenté après la comparution de ses témoins devant le Comité, Santé Canada a décrit l’ensemble des efforts qu’il déploie, notamment dans le cadre de son Initiative relative aux professionnels de la santé formés à l’étranger (IPSFE), qui a été « mise sur pied en 2005–2006 afin d’augmenter le nombre de professionnels de la santé au Canada en encourageant l’intégration des professionnels de la santé formés à l’étranger au sein de l’effectif canadien de la santé[113] ». Le mémoire fait état de sept professions prioritaires dans le cadre de l’initiative en question : les médecins, le personnel infirmier, les physiothérapeutes, les pharmaciens, les ergothérapeutes, les technologues en radiation médicale et les technologues de laboratoire médical, ainsi que d’investissements supplémentaires dans « d’autres professions, telles que les sages‑femmes[114] ».

Une initiative semblable du Conseil médical du Canada présentée au Comité « prépare des normes pancanadiennes pour l’évaluation de diplômés en médecine étrangers qui pourraient être admissibles à l’exercice de la médecine au Canada sans complément de formation, dans le cas de ceux qui ne cherchent pas à suivre une formation postdoctorale ou en résidence[115] ». Santé Canada a déclaré qu’« [e]ntre janvier 2012 et décembre 2013, plus de 2 100 diplômés internationaux en médecine ont été évalués à l’aide de cet outil, ce qui a permis à plus de 1 020 diplômés internationaux en médecine de commencer un programme de résidence[116] ». Santé Canada a également parlé d’une initiative comparable pour le personnel infirmier formé à l’étranger[117].

Santé Canada a également informé le Comité que la Saskatchewan a lancé un projet qui

fait la promotion et appuie le maintien en poste des professionnels de la santé diplômés à l’étranger [dans la province] en leur offrant des services de planification de carrière, des références vers de la formation, du mentorat et des occasions de réseautage avec des pairs afin de renforcer les compétences essentielles dont ils ont besoin pour obtenir leur permis d’exercer et mieux s’intégrer à l’effectif du secteur de la santé de la province[118]

et que 442 professionnels de la santé formés à l’étranger ont reçu des services[119].

Le Comité a également entendu des témoignages sur des initiatives menées par certains organismes, comme l’Association canadienne des ergothérapeutes[120] et la Fédération des ordres des médecins du Canada[121]. Les diététistes du Canada ont recommandé que le gouvernement fédéral continue de soutenir les « programmes de préparation pour les professionnels de la santé formés à l’étranger, dont les diététistes [122] », et l’Association des facultés de pharmacie du Canada plaide en faveur d’une réactualisation des « quotas d’immigration des pharmaciens formés dans d’autres pays », en attendant « une évaluation complète de la main-d’œuvre actuelle et à venir des pharmaciens[123] ».

C. DÉVELOPPEMENT DES COMPÉTENCES ET MAINTIEN DES EFFECTIFS

Des témoins se sont exprimés au sujet des formations initiale et continue des professionnels de la santé et fait ressortir les différentes attributions du gouvernement fédéral à ce chapitre, notamment « le financement et des initiatives ciblés pour assurer les services dans les zones rurales et éloignées[124] » et un programme de formation en ligne sur les soins aux patients destiné aux pharmaciens[125].

Des témoins ont parlé aussi de la possibilité pour le gouvernement fédéral, en tant qu’employeur, de contribuer à la formation des professionnels en santé, notamment du personnel infirmier[126] et des psychologues[127]. Le Comité recommande :

RECOMMANDATION 13

que le gouvernement fédéral revoie les programmes de stages et ceux destinés aux étudiants, comme le Programme fédéral d’expérience de travail étudiante et le Répertoire des étudiants admissibles à l’intégration de Santé Canada,  dans le but d’offrir des occasions de formation aux professionnels de la santé.

Certains témoins ont demandé que le gouvernement fédéral intervienne en soutenant la formation continue des professionnels de la santé, notamment des médecins, en lançant « une consultation nationale sur le développement professionnel continu des médecins[128] », et ont insisté sur l’action du gouvernement pour « le maintien et le renforcement des compétences et du rendement des médecins en appuyant les organismes d’agrément[129] ». D’autres témoins ont plaidé en faveur de l’adoption d’une « norme qui permet aux gens d’exercer pleinement et d’optimiser leurs champs de pratique; pour ce faire, il faut participer à l’établissement de normes pour les stages et les résidences qui favorisent les compétences interprofessionnelles », ainsi qu’en faveur du « un permis d’exercer[130] ».

En outre, des témoins ont proposé que le gouvernement fédéral favorise la création d’« un cadre national pour orienter l’avenir de la formation des infirmières et des infirmiers grâce à un examen du champ de pratique des infirmières et infirmiers praticiens, des infirmières et infirmiers autorisés et des infirmières et infirmiers auxiliaires, et à une collaboration intraprofessionnelle et interprofessionnelle s’effectuant dans ce cadre[131] » pour « améliore[r] l’accès aux études en médecine, de sorte que tous les milieux socioéconomiques soient représentés[132] » et « des programmes d’incitatifs pour attirer les jeunes vers des domaines où la demande est forte et pour encourager le recrutement et la rétention de conseillers/psychothérapeutes à l’échelle du Canada[133] ».

D. PROGRAMME CANADIEN DE PRÊTS AUX ÉTUDIANTS

Un site Web du gouvernement fédéral décrit le programme canadien d’exonération des prêts d’études pour « les médecins de famille, les résidents en médecine familiale, les infirmiers praticiens et le personnel infirmier admissibles qui travaillent dans des collectivités rurales ou éloignées[134] ». Selon ce programme, les médecins de famille et les résidents en médecine familiale peuvent obtenir une exonération de leur prêt d’études pouvant aller jusqu’à 40 000 dollars (8 000 $ par année pendant 5 ans maximum), et les membres du personnel infirmier, praticiens ou pas, peuvent obtenir une exonération de l’ordre de 20 000 $ (soit 3 000 $ par année pendant 5 ans au maximum). Pour être admissibles à cette exonération, les praticiens doivent avoir travaillé pendant une année complète (12 mois consécutifs) et avoir fourni des services en personne pendant au moins 400 heures (50 jours) dans les collectivités désignées.

Selon le témoin représentant la Fédération des étudiants en médecine du Canada, « en date de novembre 2013, plus de 1 150 médecins de famille et membres du personnel infirmier avaient eu droit à l’annulation d’une partie de leur dette[135] ». Toutefois, ce témoin a parlé de ce que la Fédération considère comme des limitations au programme, à savoir que pour bénéficier d’une exonération, les étudiants doivent avoir un prêt à rembourser :

Ce qui empêche l’optimisation du nombre de nouveaux médecins de famille qui accède au programme, c’est qu’ils doivent avoir un solde pour leur prêt d’études canadien au moment où ils se retrouvent dans une situation qui leur permet d’avoir droit au programme […] La plupart des étudiants en médecine choisissent de consolider leur prêt d’études canadien en obtenant une marge de crédit de leur institution financière. Ce transfert de la dette atténue considérablement la portée de la mesure incitative qui a été créée pour attirer les nouveaux médecins vers les collectivités rurales et éloignées[136].

L’organisme Les diététistes du Canada a cité des circonstances particulières qui, selon lui, font que « la politique fédérale sur les prêts étudiants et l’exemption d’intérêt [continuent] de nuire aux efforts des programmes qui cherchent à offrir une formation pratique après l’obtention du diplôme[137] ». Dans son mémoire, cet organisme fait observer que le remboursement doit se faire dans les 6 moins suivant l’obtention du diplôme, mais que « [l]es stages en diététique (qui durent environ 40 semaines) ne procurent aucune allocation pour les frais de subsistance et, qui plus est, peuvent être assortis de frais d’inscription[138] ».

L’organisme conclut que « [l]’obligation de remboursement (sans possibilité de report ou du maintien de l’exemption d’intérêt), combinée à un manque de revenu (non-admissibilité à des prêts étudiants), empêche certains étudiants de terminer leurs études[139] ». Le Comité recommande :

RECOMMANDATION 14

que le gouvernement fédéral revoie les exigences de remboursement applicables au Programme canadien de prêts aux étudiants pour s’assurer que les professionnels de la santé sont traités équitablement et ne sont pas confrontés à des obstacles déraisonnables qui les empêchent de mener à bien leurs études.

Lors de son intervention au sujet de l’initiative d’exonération des prêts aux étudiants, la représentante du Collège royal des médecins de famille du Canada a déclaré devant le Comité : « Nous entendons dire que les localités rurales arrivent à recruter, mais qu’elles ont beaucoup de mal à retenir leurs médecins[140] »; en outre, elle souhaiterait que l’on mesure l’incidence des mesures incitatives du programme canadien de prêts aux étudiants sur le maintien en poste des professionnels de la santé[141].

E. SOUTIEN À LA RECHERCHE

Le Comité a appris que le gouvernement fédéral est un important bailleur de fonds de la recherche en santé[142]. Par exemple, des témoins ont expliqué que la recherche financée par les instances fédérales favorise l’expansion du champ de pratique des pharmaciens[143] et l’Initiative canadienne de collaboration en santé mentale[144].

Des témoins ont parlé d’autres initiatives de recherche susceptibles d’appuyer la maximisation des champs de pratique et le rendement optimal du système de soins de santé. La représentante de l’UBC Centre for Health Services and Policy Research a demandé que le gouvernement fédéral

investi[sse] dans une infrastructure de façon à mesurer et surveiller les champs de pratique des professionnels de la santé canadiens en fonction des aspects des soins pertinents. Le rôle du fédéral est nécessaire à la mise en œuvre de mesures de suivi et d’évaluation systématiques axées tout particulièrement sur les intrants et les extrants, de façon à estimer les coûts de l’intégration des changements et le rendement à long terme du capital investi[145].

Cette personne a ensuite recommandé que le gouvernement fédéral « réserve une partie des fonds de recherche pour combler les lacunes liées à la littérature et à nos connaissances dans divers domaines (p. ex., modèles de paiement et dossiers médicaux électroniques[146] ) ». Enfin, elle a recommandé que le gouvernement fédéral

finance la recherche pour évaluer les effets d’un certain nombre d’innovations essentielles du système de santé sur les ressources humaines en santé, tant en milieu urbain qu’en milieu rural; élaborer un cadre national pour l’adoption de lignes directrices et de normes de qualité pour favoriser l’optimisation, l’élargissement et le chevauchement des champs de pratique, et promouvoir les pratiques exemplaires et faciliter ensuite l’expansion et la pérennité des initiatives dans l’ensemble du pays[147].

Dans un mémoire présenté au Comité SoinsSantéCAN a écrit :

Les [Instituts de recherche en santé du Canada] IRSR peuvent contribuer au financement de la recherche en comblant le manque de données probantes dans la littérature actuelle – telles que les analyses coûts-avantages et de [retour du capital investi] RCI relatives aux différents modèles de soins et champs d’exercices et des études d’impact des changements sur les résultats auprès des patients[148].

Un témoin représentant l’Association des psychiatres du Canada a également souligné qui est important que le gouvernement fédéral « soutienne [financièrement] la réalisation de projets de démonstration sur la façon dont les soins collaboratifs peuvent contribuer à résoudre les problèmes courants auxquels les systèmes de santé font face, notamment en ce qui concerne les groupes mal desservis comme les Autochtones, les sans-abri et les collectivités rurales et isolées[149] ».